Danser
Achternaam (*)
Voornaam (*)
Geslacht (*)
Geboortedatum (*)
Email (*)
Gsm


Adres
Straat (*)
Nr / Bus (*)
Postcode (*)
Gemeente (*)


Ouders
Ouder 1 Gsm (*)
Ouder 2 Gsm


Huisarts
Naam (*)
Voornaam (*)
Straat (*)
Nr / Bus (*)
Postcode (*)
Gemeente (*)
Telefoon (*)
Zijn er medische problemen waar rekening moet mee gehouden worden?


Bij deze geef ik, ondergetekende (naam)
 
van (naam, voornaam):
de begeleiders van het danskamp toestemming een arts te raadplegen indien de fysieke toestand van mijn kind dat vereist.

Inschrijving is pas geldig indien alles volledig is ingevuld én een voorschot van 60 euro betaald is op het rekeningnummer (op naam van Dansateljee) BE10 3930 6010 2404 mét vermelding "Danskamp 2021/naam danser".
Je inschrijving is pas definitief als je overschrijving ons bereikt.